予防接種理解度の検討〜「予防接種アンケート」より〜

2016年4月に行ったアンケート(という名のクイズ)です。
日々の予防接種の際、予診票(様式第二)には、

今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書を読みましたか? ( はい・いいえ )
・今日の予防接種について質問がありますか? ( はい・いいえ )
・医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、 接種することに ( 同意します・同意しません )

という項目があり、すべてををクリアしてようやく接種に至ることになっています。
しかしすべての小児科医は「ホントに理解しているの?」という疑問を持っています。
思い切って患者さん・保護者に聞いてみることにしました。やはりというか、以下のことが判明(^^;)。

􀷋􀴛􀤤􀞿􁸌􁹝􁸛􁴨􁸲􀗥􁷻􁷦􁸁􁸆􁷂􁷚􁷝􁶻􁷡・予防接種の目的を理解していない
・ワクチンが生か不活化かわからない
・ワクチンと病気の名前が結びつかない
・健康被害救済制度を理解していない

う〜ん、あまりにも「建前すぎる」予診票。どうしたものだろう・・・。

予防接種アンケート

興味のある方は、トライしてみてください(当てはまるところに○を);

1.予防接種の目的;次のどれが正しいと思いますか?(複数回答可)
(  ) ワクチンが対象とする感染症から接種した個人を守ること
(  ) 接種率を上げることにより、集団をその感染症から守ること
(  ) 集団を守ることで感染症の流行を阻止し、接種できない免疫弱者を守ること
(  ) その感染症を根絶すること

2.生と不活化ワクチンの違い;次のどれが正しいと思いますか?(複数回答可)
(  ) 生:弱毒化した病原体     不活化:薬(抗生物質など)
(  ) 生:弱毒化した病原体     不活化:死んだ病原体やその一部
(  ) 生:体内で病原体が増殖する  不活化:増殖しない

3.ワクチンと対象疾患;次のワクチンが生・不活化のどちらであるか選んで ○ で囲み、そのワクチンが予防する病名と線で結んでください( 1:1 対応ではありません)
                             ◉ 日本脳炎
・ヒブ      ( 生  不活化 )  ◉         ◉ ジフテリア
・肺炎球菌    ( 生  不活化 )  ◉         ◉ 麻疹
・四種混合    ( 生  不活化 )  ◉         ◉ おたふくかぜ
・BCG      ( 生  不活化 )  ◉         ◉ 水痘
・日本脳炎    ( 生  不活化 )  ◉          ◉ 破傷風
・麻疹・風疹(MR) ( 生  不活化 )  ◉         ◉ 細菌性髄膜炎
・水痘      ( 生  不活化 )  ◉          ◉ 百日咳
・二種混合(DT)  ( 生  不活化 ) ◉         ◉ 風疹
                              ◉ 結核
                              ◉ ポリオ  

4.定期接種と任意接種の違い;次のどれが正しいと思いますか?(複数回答可)
(  ) 定期:重要なもの      任意:それほど重要でないもの
(  ) 定期:安全なもの      任意:安全性が確保されていないもの
(  ) 定期:健康被害救済が充実  任意:健康被害救済が不十分
(  ) 定期接種でも定められた年齢枠から外れると任意接種になる

5.接種間隔;ワクチンを接種した後、別のワクチンを次に接種したい時、どれだけ間隔を開ける必要がありますか?
・生ワクチン  : (  ) 1週間以上   (  )4週間以上  
・不活化ワクチン: (  ) 1週間以上   (  )4週間以上

6.次のうちどれが予防接種後の副反応だと思いますか?(複数回答可)
(  )接種した場所の腫れ・赤み
(  )接種当日夜の発熱
(  )接種した翌日に出た咳と鼻水
(  )接種した帰りの交通事故

7.予防接種を受けた後はどうするのがよいと思いますか?(複数回答可)
(  )すぐに接種会場から移動、あるいは帰宅してもよい。
(  )ワクチンの副反応の有無をみるために30分間は接種会場で観察する。
(  )移動してもよいが、接種後30分は医師とすぐに連絡を取れるようにしておく。
(  )スポーツサークルや部活動などの激しい運動は控える。
(  )接種当日夜は入浴は控える。

8.予防接種による副反応・健康被害の救済制度についてどれが正しいと思いますか?(複数回答可)
(  )申請すれば、健康被害は無条件ですべて救済される。
(  )ワクチンによる副反応と認定された場合のみ救済対象となる。
(  )定期接種と任意接種は適用される救済制度が異なり、補償内容・金額も違う。
(  )定期接種の場合、相談窓口は市町村の予防接種担当課である。
(  )任意接種の場合、相談窓口は厚生労働省の健康局結核感染症課である。

9.あなたのお子さんが湿疹の治療で皮膚科に通院していると仮定します。予防接種の際にそのことを伝えるべきだと思いますか?(複数回答可)
(  )「具合が悪い」わけではないので必要ない。
(  )「先天異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症その他の病気」には当てはまるほど重い病気ではないので必要ない。
(  )軟膏を塗るだけで薬を飲んでいなければ必要ない。
(  )軟膏治療だけでも一応伝えた方がよい。

10.「積極的勧奨差し控え」の子宮頸がんワクチンをどう思いますか?(複数回答可)
(  )マスコミ情報によると危険らしいので接種すべきでない。
(  )「積極的勧奨差し控え」が解除されるまで接種は控えた方がよい。
(  )日本以外の諸外国では問題なく接種されており、基本的に安全だと思う。
(  )子宮頸がんによる死亡(年間約3000人)の方が怖いので接種すべきである。
(  )安全なのか危険なのか、判断材料になる正確な情報が欲しい。

「予防接種アンケート」の解答と解説

では私の用意した回答を示します。それから、2016年4月にアンケートに答えていただいた患者さん(保護者)100名の正答率も合わせて記載しました。

1.予防接種の目的;次のどれが正しいと思いますか?(正答率)
( ○ ) ワクチンが対象とする感染症から接種した個人を守ること(84%)
( ○ ) 接種率を上げることにより、集団をその感染症から守ること(76%)
( ○ ) 集団を守ることで感染症の流行を阻止し、接種できない免疫弱者を守ること(49%)
( ○ ) その感染症を根絶すること(11%)

すべての項目が正解です。
ワクチンは接種した個人をその感染症から守ることが基本ですが、接種率を上げるとその集団から病原体を排除することが可能です。これを集団免疫といいます。例えば、学校では学級閉鎖を避けることができます。集団免疫を達成すると、様々な事情でワクチンを接種できない免疫弱者(※)を守ることもできます。
そして、日本人はあまり意識していませんが、予防接種の究極の目標は「感染症を根絶すること」です。
現時点で根絶できた感染症は、天然痘だけです。WHOは次の目標として、ポリオと麻疹の根絶を挙げています。

※ ワクチン接種年齢に達しない乳児、免疫抑制状態の患者さん(先天性免役不全、癌白血病などで闘病中の患者さん)

4番目の「感染症を根絶すること」に○を付けた人は1割にと、寂しい結果になりました。でも考えてみると、このような内容を知る機会、あるいは教えられた経験がないので、仕方ない結果かもしれません。

2.生と不活化ワクチンの違い;次のどれが正しいと思いますか?(正答率)
(   ) 生:弱毒化した病原体      不活化:薬(抗生物質など)     (77%)
( ○ ) 生:弱毒化した病原体      不活化:死んだ病原体やその一部   (64%)
( ○ ) 生:体内で病原体が増殖する   不活化:増殖しない         (14%)

生ワクチンは野生の病原体(ウイルス、細菌)を弱毒化したものであり、体内で増殖して自然感染に準じた免疫(細胞性&液性免疫)を獲得できます。
一方の不活化ワクチンは、病原体を薬品などで処理して不活化し(殺し)たもの、あるいはその一部を抽出したもので、獲得できるのは液性免疫のみです。そのため、十分な効果を得るためには複数回の基礎免疫+追加免疫が必要になるのです。
なお、遺伝子工学の進歩で、病原体を用いないで人工的に合成したワクチンも登場しました。例として、HPVワクチンが挙げられます。これはVLP(Virus Like Particle)を人工的に合成して液性免疫を獲得させるメカニズムであり、一応不活化ワクチンに分類されています。

3.ワクチンと対象疾患;次のワクチンが生・不活化のどちらであるか選んで ○ で囲み、そのワクチンが予防する病名と線で結んでください。(正答率)
・ヒブ       不活化(64%)  ーーー 細菌性髄膜炎
・肺炎球菌     不活化(63%)  ーーー 細菌性髄膜炎
・四種混合     不活化(65%)  ーーー ジフテリア、百日咳、破傷風、ポリオ
・BCG       生  (60%)   ーーー 結核
・日本脳炎     不活化(60%)  ーーー 日本脳炎
・麻疹・風疹(MR) 生  (46%)  ーーー 麻疹・風疹 
・水痘       生   (36%)  ーーー 水痘
・二種混合(DT) 不活化 (58%)  ーーー ジフテリア、破傷風

そのワクチンが生なのか不活化なのか、そのワクチンがなんの感染症を予防するのかは基本中の基本であり、みなさん当然わかっていると思い込んでいた私。
しかし、その考えは脆くも崩れ去りました(^^;)。
ワクチンの名前と予防する感染症の名前をすべて正しく線で結べた人は・・・たったの3人(T_T)。

※ BCGが予防するのは結核だけ?
 当院スタッフから鋭い指摘がありました。
「先生、BCGが予防するのは結核だけでいいいんですか?」
「え? どういうこと?」
「結核性髄膜炎は細菌性髄膜炎ですよね」
「!!!」
 わがスタッフながら、すごいハイレベル・・・脱帽です。

4.定期接種と任意接種の違い;次のどれが正しいと思いますか?(正答率)
(   ) 定期:重要なもの      任意:それほど重要でないもの     (64%)
(   ) 定期:安全なもの      任意:安全性が確保されていないもの  (67%)
( ○ ) 定期:健康被害救済が充実  任意:健康被害救済が不十分      (36%)
( ○ ) 定期接種でも定められた年齢枠から外れると任意接種になる      (51%)

定期接種と任意接種という分類は日本独自のルールであり、諸外国には存在しないそうです。
定期接種は補助があるので基本的に無料、任意接種は有料です。
定期接種は予防接種法で手厚い救済制度があり、任意接種ではPMDA(独立行政法人医薬品医療機器総合機構)による救済制度となり、金額的に減ってしまいます。
定期接種は市町村からお知らせが来ますが、任意接種はありません。
つまり「やりましょう」というお誘いがないので、なんとなく「大切じゃないんだ」と考えがちです。
でも真実は、定期と任意の間に重要性・安全性に差はありません。
国の方針が、誤解を招いているのです。
任意接種は「重要でないもの」「安全性が確保されていないもの」と答えた方が3〜4割もいたことにガッカリ(T_T)。

5.接種間隔;ワクチンを接種した後、別のワクチンを次に接種したい時、どれだけ間隔を開ける必要がありますか?
・生ワクチン   :(   ) 1週間以上   ( ○ )4週間以上   (91%)
・不活化ワクチン :( ○ ) 1週間以上   (   )4週間以上   (73%)

これはおなじみのルールですね。
正答率は当然100%と思いきや・・・10〜30%の方は間違っています。つまり、予防接種スケジュールを立てられない人が30%存在すると言うことを示しています。

しかし、外国では生ワクチンと生ワクチンの間だけ4週間あけるというルールのみで、不活化ワクチンはいつ接種してもよいのが基本です。
日本の常識は世界の非常識なのです。

6.次のうちどれが予防接種後の副反応だと思いますか?(正答率)
( ○ )接種した場所の腫れ・赤み   (87%)
( ○ )接種当日夜の発熱       (94%)
(   )接種した翌日に出た咳と鼻水  (83%)
(   )接種した帰りの交通事故    (93%)

接種した当日の夜に一過性に熱が出るのは、不活化ワクチンに特徴的で、特に肺炎球菌ワクチン(プレベナー13®)は30〜40%と高い確率で、珍しいことではありません。
一方、生ワクチンは自然感染と同じ時間経過をたどるので、潜伏期というモノがあり、接種当日や翌日の発熱は稀です。例えば、麻疹・風疹ワクチンでは、7〜10日後に発熱しやすい傾向があります。麻疹ワクチンによる反応ですが、実際の潜伏期より少し短くなっています。これは、ウイルスの侵入経路が気道ではなく、直接注射で体内に入るからと説明されています。
不活化ワクチンは体内で増殖せず、感染症状は理論的に出ません。接種した翌日の咳と鼻水は、たまたまそのタイミングで風邪を引いた例がほとんどです。
私は予診の際の診察で、咽頭発赤があるとカルテに記載しておきますが、その中で10〜20人に1人くらいはその後風邪症状で受診する印象を持っています。たまに「いつも喉が赤い」子どももいますね。

7.予防接種を受けた後はどうするのがよいと思いますか?(正答率)
(   )すぐに接種会場から移動、あるいは帰宅してもよい。             (94%)
( ○ )ワクチンの副反応の有無をみるために30分間は接種会場で観察する。      (94%)
( ○ )移動してもよいが、接種後30分は医師とすぐに連絡を取れるようにしておく。  (39%)
( ○ )スポーツサークルや部活動などの激しい運動は控える。            (77%)
(   )接種当日夜は入浴は控える。                        (94%)

予防接種の副反応で一番怖いのは「アナフィラキシーショック」です。じんましんなどの皮膚症状だけでなく、気持ち悪くなり嘔吐したり、咳き込んで息が苦しくなったり、血圧が低下して顔面蒼白になり気を失う状態です。
このアナフィラキシーショックは接種後30分以内に発症します。なので、接種後30分は注意して様子観察する必要があり、接種会場にとどまるのがふつうです。
当院ではずっとこの方針を続けています。

でも、いろいろな事情(待合室が狭い等)により、院内に30分待機しているのが難しい状況もあるようです。それに対応したのか、2015年版の「予防接種と子どもの健康」という冊子には、「接種会場から移動してもよいが、接種後30分は医師とすぐに連絡が取れて駆けつけることが可能な場所にいること」と少し緩めた記載になっています。当院では「接種後30分は院内で様子観察」を採用しているので、それが当たり前と思っている患者さんの感覚を反映した正解率となったようです。

接種後24時間以内の激しい運動は控えてください。これは有事の際にワクチンの影響なのか運動の影響なのか判断が難しくなるからです。
以前は当日夜の入浴は控えるというルールがありましたが、現在は問題ないことが判明し入浴してもよいことになっています。
おばあちゃんが付き添ってくると、今でもこの質問が出ますね。

8.予防接種による副反応・健康被害の救済制度についてどれが正しいと思いますか?(正答率)
(   )申請すれば、健康被害は無条件ですべて救済される。             (89%)
( ○ )ワクチンによる副反応と認定された場合のみ救済対象となる。         (71%)
( ○ )定期接種と任意接種は適用される救済制度が異なり、補償内容・金額も違う。  (54%)
( ○ )定期接種の場合、相談窓口は市町村の予防接種担当課である。         (32%)
(   )任意接種の場合、相談窓口は厚生労働省の健康局結核感染症課である。     (87%)

わかりにくい救済制度についての質問です。
まあ、お世話になることがなければ、それに越したことはないのですが・・・でも予診票は「救済制度について理解した」から同意のサインを書いたということになってますので、知っていなければならないはず(^^;)。

救済対象になるのは、審議会でワクチンの副反応であると認定された例のみで、すべてではありません。
定期接種による健康被害は予防接種法による救済となり、十分な額の保障、窓口は市町村の予防接種担当課です。
任意接種による健康被害はPMDA(財団方針医薬品医療機器総合機構)による救済となり、補助額は予防接種法より少なく、窓口はPMDAです。

これとは別に、医師が副反応を経験したときに報告する制度もあります。
窓口がコロコロ変わってわかりにくかったのですが、2014年にPMDAに統一されました。

9.あなたのお子さんが湿疹の治療で皮膚科に通院していると仮定します。予防接種の際にそのことを伝えるべきだと思いますか?(正答率)
(   )「具合が悪い」わけではないので必要ない。    (93%)
(   )「先天異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症その他の病気」には当てはまるほど重い病気ではないので必要ない。                        (92%)
(   )軟膏を塗るだけで薬を飲んでいなければ必要ない。  (94%)
( ○ )軟膏治療だけでも一応伝えた方がよい。      (81%)

他院へ通院している患者さんは、接種を控えることがあります。治療内容によっては、ワクチンの効果が期待できないことや、ワクチンの副反応が強く出る可能性があるからです。
当院では、ほかの医療機関に通院している方は、すべて申告していただいています(というか、しつこく聞き出しています)。
例に挙げた湿疹で皮膚科通院の場合、問題が2つあります。

一つは、ステロイド軟膏。
BCGの接種予定部位にステロイド軟膏を塗っていると、局所の免疫力が低下しているため、BCGを接種しても効果が期待できない(つまり“やり損”)のです。調べてみると「BCG接種前後は“しばらくの間”、接種部位にステロイド軟膏を塗ってはいけない」とのこと。この“しばらくの間”が曲者で、はっきりと書いていないのですね(^^;)。当院では「接種前後1週間はステロイド軟膏を塗らないでください」と指導しています。そのためにはふだんからのスキンケア励行が欠かせません。

もう一つはステロイド薬の内服
こちらは全身の免疫力を低下させるので、抗体獲得ができない可能性があり、また生ワクチンではその病原体による症状が発症してしまう可能性もあるのです。

小児科でステロイドの内服薬を外来で処方するのは、喘息発作のひどいときくらいですが、皮膚科ではかゆみで眠れない湿疹とか蕁麻疹に対して処方されることがあります。残念なことに「この薬はステロイドです」という説明がされていることはほとんどありませんので、家族はそんなに強い薬が処方されているという認識がないのです。そして痒がるだけで本人はいたって元気なので、こちらがしつこく聞き出さない限り申告しない経験が何回かあり、焦りました。

しかし、予診表を見ますと、「現在病気で他に通院していますか?」という項目が見当たりません(※)。
保護者は湿疹くらいでは「体調が悪い」とまで考えず、また生まれつきの重症疾患とも捉えられないので、スルーしてしまうのです。
これは予診票の欠陥だと思います。
以前からこのことを自治体担当者にコメントしていますので、もし事故が起こっても現場の医師の責任にしないで欲しいですね。

※ 定期接種にはありませんが、任意接種のおたふくかぜとB型肝炎の予診票にはありました。

10.「積極的勧奨差し控え」の子宮頸がんワクチンをどう思いますか?(○をつけた人の比率)
(  )マスコミ情報によると危険らしいので接種すべきでない。          (10%)
(  )「積極的勧奨差し控え」が解除されるまで接種は控えた方がよい。      (43%)
(  )日本以外の諸外国では問題なく接種されており、基本的に安全だと思う。   (2%)
(  )子宮頸がんによる死亡(年間約3000人)の方が怖いので接種すべきである。  (7%)
(  )安全なのか危険なのか、判断材料になる正確な情報が欲しい。        (82%)

最後に正解のないアンケートらしい項目を。
子宮頸がんワクチンはその副反応が話題になり2013年に「積極的勧奨の差し控え」状態になりました。
そのことを、子どもを持つ保護者世代がどう捉えているのか、大変興味があります。

結果は・・・
「正確な情報が欲しい」が圧倒的に多く82%。つまり、正確な情報がないと感じている人がほとんどなのですね。
基礎的な知識と正確な情報がないので、不安で接種を控えたり(43%)、マスコミ情報に踊らされたり(10%)。自ら情報を集めて判断している人は少なく、諸外国の事情を知っている人は2%、ワクチンの副反応の危険性と子宮頸がんという病気の重さを秤にかけて判断できる人は7%のみでした。

もし、正確な情報が十分に得られたら、不安に駆られて接種を控える人達が減り、病気の危険性と副反応の危険性を比較して正しく判断できる人達が増えるはずです。
次項に示した予防接種関係者の回答にそれが現れています。

アンケート集計

患者さんの保護者100人の他に、予防接種協議会のメンバー(予防接種事業に関わっている医師・看護師・事務・行政担当者)40名にもアンケートに答えていただきましたので集計結果をアップしておきます。
さすがに関係者、患者さんの保護者と比較して正答率が高い数字になっています。わたし的にはもう少し高い%になるかと思っていましたが(^^;)。

予防接種アンケート最終集計.xlsx.pdf