ワクチンで予防可能な感染症

■ 原因：百日咳菌
■ 疫学：
　百日咳ワクチンがなかった時代は10歳未満が95％（1歳未満が7.5％）でしたが、2002年以降は約50％が10歳以上の患者であり、社会問題化しています。
■ 感染形式：飛沫感染
■ 潜伏期間：5〜21日（7〜10日が多い）
■ 症状：

※ 乾いた咳が5〜10（〜30回）連続し（staccato）、顔が真っ赤になり呼吸が苦しくなり、咳込み後に息を大きく吸うとき笛のような音がします（whoop）。翌朝顔がむくんでいたり目のまわりに点状出血がみられることもあります。

※ 非典型的な百日咳：DPTワクチン接種児は非典型的な経過をとります：咳の持続は約4週間、典型的な症状は6％のみで「感染源」となることが問題になります。成人の百日咳も非典型的な経過をとり、診断が困難です。

※ 回復期にほかの風邪を引くと、あの咳発作が蘇る！
　発症後数ヶ月が経過して咳発作から解放されたところに、ほかの風邪を引くとまたあの苦しい咳発作が蘇る傾向があります。気道の過敏状態が残っているためです。

■ 合併症：
・肺炎：12％
・けいれん：1.4％
・脳症：0.2％

※ 生後2ヶ月以内の乳児は重症化しやすい傾向があります･･･肺炎25％、けいれん3％、脳症1％。

■ 治療：
抗生物質（マクロライド系）･･･ただし、痙咳期に入ってから開始してもあまり効きません。感染源対策としては意味があります。
■ 予後：入院率63％、死亡率0.8％
■ 予防：予防接種（DPTのなかの「P」）を4回

※ 小児期に接種したDPTの効果は10年くらいで無くなってしまいます。アメリカではこれに対して新しく調整したワクチン（百日咳ワクチンとジフテリアの抗原量を減らした思春期・成人用のTdapワクチンを2006年から導入済み）

■ 感染力のある期間：菌の排出は咳の始まりから約３週間続きます（有効な治療により短縮可能です）。
■ 隔離期間：特徴的な咳が無くなるまで出席停止

＜参考＞　”アメリカ小児科学会が推奨する感染管理法”

・患者との接触者でDTPワクチン1〜2回接種者は追加接種
・家族内や保育施設内の濃厚接触者はエリスロマイシン14日間内服
・医療従事者も接触後21日間は咳などの症状に注意し、咳が出始めたら培養検体採取後、抗菌薬内服を開始

■ 原因：麻疹ウイルス
■ 疫学：初春から夏にかけて流行します。
■ 感染形式：空気感染（ウイルス感染症で一番感染力が強い）＆飛沫感染＆接触感染
■ 潜伏期間：10〜14日間、7〜18日（通常14日）
■ 症状：不顕性感染はほとんどなく、ほぼ100％発症します。

【特殊な臨床経過】

① 修飾麻疹　･･･医師泣かせの病態
　麻疹に対する免疫が不十分ながらも体にある状態（※１）では典型的な症状が出ないことがあります（※２）。これを「修飾麻疹」と呼びますが、本人は軽症でも感染源になるので医師泣かせの病態です。

（※１）お母さんからもらった免疫が残っている乳児期前半、γ-グロブリン投与後、2次性ワクチン効果不全、等
（※２）潜伏期が長い、コプリック斑が見られない、発熱や発疹が軽い・・・何でもありなので診断困難！

② 重症出血性麻疹（内向型麻疹）：
　細胞性免疫が低下している人に見られる病態です。発疹の急速な消退と呼吸困難、チアノーゼなどの一般状態の急速な悪化を認め、しばしばDIC（播種性血管内凝固症候群）を合併して死亡します。
③ 異型麻疹：不活化ワクチン（現行ワクチンは『生ワクチン』です）を接種したことのあるヒトが、麻疹に罹患したときに発症します。中和活性のない抗体による免疫反応とされています。4〜7日間持続する高熱、肺炎の合併、出血性発疹が出現します。
■ 合併症：
　麻疹に罹ると免疫力が低下し、元に戻るまでに治癒後1ヶ月くらいかかります。この間は予防接種は行わないという決まりがあります。
・中耳炎（15％）：細菌の二次感染により発症します。
・角膜軟化症・角膜潰瘍・失明：細菌の二次感染による合併症で、ビタミンA欠乏児で出やすいとされています。
・肺炎（6％）：3種類あります。
① ウイルス性肺炎：ウイルス増殖に対する免疫反応、成人麻疹では頻度高し。
② 巨細胞性肺炎：ウイルスの直接侵襲による・・・主として免疫不全者にみられ、予後不良です。
③ 細菌性肺炎：細菌の二次感染によります。
・脳炎（0.2％）：3種類に分けられます･･･
① 麻疹後脳脊髄炎（発疹出現7〜14日後に発症）：脳組織に対する事故免疫機序により発症し、ADEM（急性散在性脳脊髄炎）の病像をとります。死亡率20％、神経後遺症率30％。
② 麻疹封入体性脳炎（発疹出現1ヶ月後頃から発症）：主として免疫不全者にみられ、麻疹ウイルスの直接侵襲により発症します。
③ 亜急性硬化性全脳炎（↓）

（院長のつぶやき）悲しく切ないSSPE
　健康に過ごしていた子どもが、どうも最近おかしい・・・勉強に身が入らず成績が落ちてきてお母さんは叱ってばかり・・・あれ？今までできたことができなくなってきた・・・おかしい・・・病院受診するも原因わからず・・・何人目かの小児科医から「このお子さんは昔『はしか』に罹ったことがありますか？」と聞かれて・・・「はい、乳児期に軽く罹りました」・・・その後検査を重ね、SSPEと確定・・・成績が落ちたのは病気のせいだった、叱ってごめんね・・・え？命までも奪って行くの？　そんな・・・ああ、予防接種をしておけば・・・（どこの大学病院の小児科病棟でも伝え聞く悲しいエピソードです）。

■ 治療：対症療法（根治療法・特効薬はありません）
■ 予後：子どもが罹ると1/3〜1/2の患者さんが入院するほど重症な感染症です。
■ 予防：
・生ワクチンの予防接種：1歳時と小学校入学前の２回
・緊急接種：患者と接触後72時間以内ならワクチンによる予防が可能。接触後６日以内であればγ-グロブリン投与（ただし血液製剤なので使用の判断は慎重に）。
■ 感染力のある期間：発疹出現3〜5日前から、発疹出現後数日間です。
■ 隔離期間：
学校保健法による出席停止期間は「解熱した後３日が経過するまで」または「主治医が感染の危険性がないと診断したとき」となっています。

（院長のつぶやき）麻疹は発症初期はふつうの風邪と区別がつきにくく診断は困難ですが、この時期が一番感染力が強く、まことに始末に悪い感染症です。
　合併症の辛さは他の感染症の比ではなく、勤務医時代に流行を経験しましたが、入院病棟に一晩中咳き込む声が響いていたイヤな記憶が残っています。

※ はしかの軽症型ではなく別の病気です。

■ 原因：風疹ウイルス
■ 疫学：流行は初冬から初夏に見られていたが、近年は散発するパターン。1994年の予防接種法改正後、全国的な流行は制圧されています。
■ 感染形式：飛沫感染（麻疹や水痘より弱い）
■ 潜伏期間：2〜3週間（14〜21日：ふつう16〜18日）
■ 症状：不顕性感染は約30％
・発熱（40〜60％）と同時に発疹が出現（顔・耳の後ろから始まり全身に広がる大きさ5mm程度の淡い赤い斑点）します。発疹は麻疹のように癒合することはなく、色素沈着も残しません。
　熱は高熱にはならず３日程度で解熱、咳・鼻汁もひどくなりません。悪寒や倦怠感の他、眼球結膜（白目）の軽度充血が見られます。
・リンパ節腫張：耳介後部が特徴的で、後頭部・後頚部にも出現し、発熱・発疹に先行し２〜３週間持続します。

※ 大人が罹ると小児より重く、高熱や関節炎（指・手首・膝などの有痛性腫脹、1〜2週間で自然治癒）が多く見られる傾向があります。

■ 合併症：
・脳炎（1人/4000〜6000人）：発疹出現後2〜7日で出現します。意識障害・けいれんの他、人格変化や自分の名前が書けないなどの症状をみることがあります。予後（回復）は比較的良好です。
・血小板減少性至難病、ITP（1人2500〜3000人）：発疹出現後2〜14日目に発症し、一般的には2〜8週で自然治癒しますが、γ-グロブリン大量療法やステロイド治療などを要することもあります。
・その他：溶血性貧血、肝障害、心筋炎、等。
■ 治療：対症療法（根治療法・特効薬はない）
■ 予後：3〜4日で回復（「三日はしか」と呼ばれる所以）
■ 予防：
・予防接種：1歳時と小学校入学前の２回

※ 女性はワクチン接種後2〜3ヶ月は避妊が必要です。

※ 日本における風疹ワクチン接種の歴史；

1977年〜：中学生女子に定期接種
1989〜1993年：12〜72ヶ月未満の小児にもMMRワクチンを接種
1994年：12〜90ヶ月未満の男女幼児に定期接種
2006年：MRワクチンを12〜23ヶ月に1回、就学前の1年間に2回目を接種。
※ 先進国ではMMRワクチンの２回接種が主流です。

■ 感染力のある期間：発疹出現数日前から出現後7日（発疹出現前2〜3日から出現後５日程度）

※ CRS児は例外で、数ヶ月以上鼻咽腔や尿にウイルスを排泄することがあります。

■ 隔離期間：発疹が消失するまで。

■ 原因：日本脳炎ウイルス
■ 疫学：
・世界の中でアジアにのみ発生し、東アジア（日本、韓国、中国）、東南アジア全域、インド、パキスタンなどに広く分布しています。日本以外のアジア地域では現在も流行しており、年間4〜5万人発生しています（過去の病気ではありません）。
・日本では1950年代には子どもと高齢者を中心に、年間5000例以上の患者発生がみられました。1992年以降、日本での発生は年間10名未満です。減少の理由として、ワクチン接種、蚊の減少、豚舎の大規模集約化、エアコンの普及など、ウイルスとヒトとの接触の減少の関与が考えられています。
・日本では6〜9月に未感染ブタの間で感染が広がり、その血液を吸ったコガタアカイエカの中腸で増殖し、吸血時に唾液を介してヒトに感染します。
■ 感染形式：蚊に刺されて感染（ヒトからヒトへはうつりません）
■ 潜伏期間：6〜16日
■ 症状：いくつかの方に分類され、重症タイプの脳炎症状が出るのは1/1000（300〜3000）人程度です。

□ 髄膜炎：自然治癒します。
□ 軽度の熱性疾患
□ 不顕性感染（感染しても症状が出ないで終わること）：これがほとんど。
■ 合併症：
■ 治療：対症療法（根治療法・特効薬はありません）
■ 予後：（脳炎発症例）死亡率17（5〜30）％、後遺症48％
■ 予防：不活化ワクチンを3回接種･･･有効率81〜91％

※ 以前は4回（14歳以上で追加接種）が行われていましたが、2005年に廃止されました。

■ 感染力のある期間：ヒトからヒトへの感染はありません。
■ 隔離期間：隔離の必要はありません。

※ 映画「家宅の人」で日本脳炎に罹患した子どもの話が出てきました。

■ 原因：ポリオウイルス
■ 疫学：日本での患者は1980年が最後で発生していません。

★ 世界の状況：南北アメリカ大陸では1994年に、西太平洋地域では2000年に、ヨーロッパ大陸では2002年にポリオ根絶宣言が行われました。近年の流行地と考えられているのはインド北部、パキスタンなど６カ国です。

■ 感染形式：
■ 潜伏期間：
■ 症状：
・90％は「不顕性感染」･･･感染しても症状（下痢・嘔吐・軽い咳）が出るのは10％のみ。
・１％に髄膜炎発症、0.1％に神経炎（急性灰白髄炎）が起きて重症化し、死亡例や後遺症として麻痺が残ります。
■ 合併症：
■ 治療：対症療法（根治療法・特効薬はない）
■ 予後：
■ 予防：生ワクチンを２回経口接種（外国では不活化ワクチンが普及しつつあります）、集団接種
■ 隔離期間：

★ 「集団接種」にはワケがある！
　飲む生ワクチンは弱毒化したウイルスが腸の中で増殖して免疫がつくようになるのですが、その増殖の過程で変異し毒性を取り戻してしまうことがまれながらあるのです。その頻度は250万〜300万接種で1例程度。
　それがヒトからヒトにうつると大変な事態になるので、集団接種で一斉に免疫をつけて、もし強毒性ウイルスが発生した場合も被害を極力少なく抑える、という目的がそこにあるのですね。
　海外ではこのようなリスクを避けるために「不活化ワクチン」を開発して導入しています。日本も現在検討中で、将来は4種混合ワクチン（現在のDPT＋不活化ポリオ・ワクチン）となる可能性もあります。

■ 原因：結核菌
■ 疫学：かつて日本の国民病と云われ、1951年に結核予防法が制定された当時は、20歳になるまでに国民の半分以上が結核に感染しました。現在では20歳までに感染する確率は1％以下（人口10万人あたり25人）ですが、先進国の中では最悪発生で、WHO分類では日本は「中蔓延国」と不名誉な位置に甘んじている状況です。
■ 感染形式：空気感染（感染源は排菌している患者のみ）
■ 潜伏期間：1〜6ヶ月
■ 症状：乳幼児型と成人型に分けられます。
① 乳幼児型（1次結核）
・結核性髄膜炎：頭痛、嘔吐、発熱（高熱の持続）、意識障害・・・死亡率・後遺症率共に高い
・粟粒結核：
② 成人型（二次結核）
・肺結核：咳、微熱の遷延、体重減少
■ 検査：
・ツベルクリン反応･･･陽性なら感染の可能性大であるが欠点（BCG接種例でも陽性になる、活動性かどうか判断不能）あり
・クォンティフェロン検査･･･活動性結核のみを検出可能、BCG接種の有無は問わない、非結核性抗酸菌症は陰性に出る、など、ツベルクリン反応の欠点をクリアした新しい検査。
■ 合併症：
■ 治療：
・抗結核薬･･･イソニアジド（INH）、リファンピシン（RFP）、ストレプトマイシン（SM）、エタンブトール（EB）、ピラジナミド（PZA）など。

※ 小児は排菌者と接触歴のあるツベルクリン反応（今後はクォンティフェロン検査）陽性者には予防治療（イソニアジド6ヶ月間）をすることがあります。

■ 予後：
■ 予防：予防接種（BCG：牛の結核菌の毒性を弱くしたもの）を1回接種･･･重症結核（髄膜炎、粟粒結核）予防効果は８割ありますが、しかし肺結核の予防効果は５割程度と高くありません。

※ 以前は乳児期、小学校1年生時、中学1年生時にツベルクリン検査を行い、陰性の場合は追加接種をしていましたが、2005年からツベルクリン検査を省略し、生後0〜6ヶ月未満の児に1回接種する方法に変更されました。ちなみにアメリカではBCGは行われていません。

■ 隔離期間：排菌がなくなり、医師が伝染の恐れなしと判断するまで。

※ 参考HP：「意外と知らない感染症ー破傷風ー」（都立駒込病院 菅沼明彦先生）

■ 原因：破傷風菌 Clostridium tetani
■ 疫学：日本では年間100例程度発生
■ 感染形式：ヒトからヒトへは感染せず、土の中などにいてキズから侵入して感染します（野外での事故、古いクギを踏み抜いた、などは危険）
■ 潜伏期間：2日〜数ヶ月（ふつう14日以内に症状が出ることが多い）
■ 症状：毒素による筋肉のけいれんが3〜4週間続き、治るまでに数ヶ月かかります。極期には音や光の刺激により全身けいれんが誘発され、深刻な合併症（嚥下困難、嚥下性肺炎）も起こし死に至ることもあります。
・開口障害（lockjaw）：咀嚼筋のけいれんによります
・痙笑（ひきつり笑い、risusu sardonicus）
・後弓反張（opisthotonus）：背部筋肉のけいれんによります

■ 合併症：
■ 治療：抗毒素
■ 予後：
■ 予防：予防接種（DPTやDTの「T」）を定期接種として5回＋任意の追加接種（10年くらいで免疫が無くなってしまうので）。日本に導入されたのは1968年頃。
■ 隔離期間：

（院長のつぶやき）昔の映画で破傷風を扱ったものを観たことがあります（題名は忘れました）。日の光でさえけいれんの誘発因子となるので、暗い病室の中で1ヶ月けいれん発作に怯えながら過ごす患者さん・・・忘れられない光景です。

■ 原因：ジフテリア菌
■ 疫学：日本ではまれ･･･1999〜2005年では3人だけ（しかし過去には流行してました・・・1945年に8万6000人の患者が発生し、その約10％が死亡）

※ ソ連崩壊後のロシアではワクチン接種率が低下し流行したことがあります（1991〜1995年に死者急増）。

■ 感染形式：飛沫感染、接触感染
■ 感染期間：2〜3日間（適切な抗菌薬が投与された場合）

※ 抗菌薬なしの場合は約半数が2週間以内、80％が4週間以内、慢性保菌者では6ヶ月間排菌することがあります。

■ 潜伏期間：2〜5日（以上のこともある）
■ 症状：ジフテリア菌が産生する毒素により症状が起こります
・発熱・咽頭痛・嚥下痛（ものを飲み込むときの痛み）→ 喉の奥（喉頭）に炎症が進むと嗄声・犬吠様咳嗽〜呼吸困難（真性クループ）
・喉の奥に白い膜（偽膜）、首のまわりのリンパ節の腫れ（頚部リンパ節腫脹）
■ 合併症：
・心筋炎：早期（1-2週）および回復期（4-6週）に現れ突然死の原因になります。
・末梢神経炎：神経麻痺を起こすが予後は比較的良好です。
■ 治療：抗毒素療法で毒素を中和します。

※ 抗毒素療法によるショックの可能性があり、十分な準備が必要です。
※ 抗生物質は菌を殺しても毒素には効かないので、効果は期待できません。

■ 予後：死亡率5-10％
■ 予防：予防接種（DPTの「D」）を標準法では5回
■ 隔離期間：学校伝染病に指定されており、治癒するまで出席停止。

（院長のつぶやき）私はこの病気の診療経験がありません。すっかり過去の病気と思い込んでいましたが、ソビエト崩壊後に予防接種率が低下し流行したとのニュースを聞いて驚いた記憶があります。